W raku odbytnicy kolejność leczenia bywa inna niż w raku okrężnicy. U wielu chorych operację poprzedza radioterapia, chemioradioterapia lub chemioterapia. Takie leczenie nazywamy neoadiuwantowym albo przedoperacyjnym. Zajmowałem się nim w pracy doktorskiej poświęconej czynnikom, które pozwalają przewidzieć odpowiedź guza.

Dlaczego odbytnica jest szczególna

Odbytnica leży głęboko w wąskiej miednicy, w sąsiedztwie zwieraczy, pęcherza moczowego, narządów płciowych i nerwów odpowiedzialnych za ich czynność. Margines tkanek wokół guza jest tu mniejszy niż w jamie brzusznej, a ryzyko wznowy miejscowej większe. Leczenie przedoperacyjne ma to ryzyko ograniczyć.

Dla kogo jest to leczenie

O wskazaniach decyduje przede wszystkim rezonans magnetyczny miednicy. Ocenia się w nim głębokość naciekania ściany jelita, zajęcie węzłów chłonnych, odległość guza od powięzi mezorektum i od zwieraczy. Leczenie neoadiuwantowe rozważa się zwykle przy zaawansowaniu miejscowym. Guzy wczesne często operuje się od razu, a niektóre bardzo wczesne zmiany można usunąć miejscowo.

Jakie są schematy

  • krótka radioterapia: 5 frakcji po 5 Gy w ciągu jednego tygodnia;
  • długa chemioradioterapia: radioterapia przez około 5 tygodni z jednoczesną chemioterapią opartą na fluoropirymidynie;
  • całkowite leczenie neoadiuwantowe (TNT): radioterapia lub chemioradioterapia połączona z chemioterapią, w całości podana przed operacją.

Wybór schematu zależy od zaawansowania i położenia guza, stanu ogólnego chorego i celu leczenia. Ustala go konsylium z udziałem chirurga, onkologa klinicznego i radioterapeuty.

Ocena odpowiedzi i operacja

Po zakończeniu leczenia, zwykle po kilku do kilkunastu tygodniach, odpowiedź ocenia się ponownie w rezonansie magnetycznym i w badaniu endoskopowym. Standardem leczenia operacyjnego jest całkowite wycięcie mezorektum (TME), czyli usunięcie odbytnicy razem z otaczającą ją tkanką tłuszczową i węzłami chłonnymi w nienaruszonej powięzi. Zabieg wykonuje się metodą otwartą lub laparoskopową.

Strategia „obserwuj i czekaj”

U części chorych po leczeniu neoadiuwantowym guz przestaje być widoczny w badaniach. Nazywamy to całkowitą odpowiedzią kliniczną. W wybranych przypadkach można wtedy odstąpić od operacji i objąć chorego ścisłym programem kontroli, określanym jako watch and wait. Wymaga to regularnych badań endoskopowych i rezonansu, zwłaszcza w pierwszych latach, bo u części chorych guz odrasta. Wcześnie wykryty odrost zwykle można skutecznie zoperować. Taką strategię powinien prowadzić ośrodek z doświadczeniem w jej stosowaniu.

Nie każdy guz reaguje tak samo

Odpowiedź na leczenie przedoperacyjne jest bardzo różna: od całkowitego zniknięcia guza po brak istotnej zmiany. Gdyby dało się ją przewidzieć przed rozpoczęciem leczenia, można by lepiej dobrać terapię dla konkretnego chorego. Osobną grupę stanowią guzy z niedoborem systemu naprawy błędnie sparowanych zasad (dMMR/MSI-H). W badaniach klinicznych odsetek całkowitych odpowiedzi na immunoterapię był w tej grupie bardzo wysoki. Dlatego status MMR w materiale z biopsji ma znaczenie już na etapie planowania leczenia.